工傷保險政策諮詢

注：目前開展工傷保險主要依據原勞動部於1996年8月發佈的《企業職工工傷保險試行辦法》（勞部發[1996]266號，自1996年10月1日起試行）、河北省勞動廳於1998年6月印發的《河北省貫徹原勞動部〈企業職工工傷保險試行辦法〉實施細則》（冀勞[1998]65號）。2003年4月16日國務院第5次常務會議討論通過了《工傷保險條例》（國務院令第375號），自2004年1月1日起施行。國務院第375號令較勞部發[1996]266號文在工傷保險適用範圍、待遇標準、報審時限、認定程式、各主體的責任等方面作了變動。現根據國務院第375號令編寫以下內容。
1、什麼是工傷保險？
工傷保險是我國社會保險重要的保障專案之一，是為因工作負傷、患職業病暫時或永久失去工作能力的人員提供必要的物質幫助、進行必要的治療和康復的社會保險制度。勞動者在工作、生產過程中，因發生不測事件，致使器官、肢體的功能受到傷害、造成暫時或永久喪失勞動能力的現象統稱為因工負傷。在國外一般將職業病與工傷統稱為職業傷害。
2、工傷保險由哪個部門負責？
國務院勞動保障行政部門負責全國的工傷保險工作。縣級以上地方各級人民政府勞動保障行政部門負責本行政區域內的工傷保險工作。勞動保障行政部門按照國務院有關規定設立的社會保險經辦機構，具體承辦工傷保險事務。邯鄲市工傷保險經辦機構為邯鄲市及各縣（市）區社會保障中心。
3、哪些單位和人員必須參加工傷保險？
中華人民共和國境內的各類企業、有雇工的個體工商戶（稱用人單位）應當依照規定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工（稱職工）繳納工傷保險費。中華人民共和國境內的各類企業的職工和個體工商戶的雇工，均有依照《工傷保險條例》的規定享受工傷保險待遇的權利。
有雇工的個體工商戶參加工傷保險的具體步驟和實施辦法，由省、自治區、直轄市人民政府規定。
4、工傷保險費率怎樣確定？
工傷保險費按照“以支定收、收支平衡”的原則，根據不同行業的工傷風險程度確定行業的差別費率，並根據工傷保險費使用、工傷發生率等情況，在每個行業內確定若干費率檔次。用人單位按本單位職工工資總額的一定比例繳納工傷保險費，職工個人不繳納工傷保險費。
5、工傷保險制度開展的基本原則是什麼？
工傷保險總的改革目標是適應市場經濟的需求，實現以工傷預防、工傷補償、職業康復三大目標為主的現代工傷保險制度。基本原則：（1）強制實行原則。即以國家立法強制實施，使所有用工單位，不分所有制形式，不分用工形式一律參保，按月向社保機構繳納工傷保險費，使工傷保險在全社會發揮調劑和保險作用。（2）保險與經濟補償相結合的原則。發生工傷後，在待遇支付方面，除了保證正常的生活待遇外，還要給予一次性的工傷保險補償費用。（3）社會化管理原則。一是覆蓋範圍的社會化，二是基金來源社會化，即國家、企業共同籌資，三是管理的社會化，使企業擺脫更多的社會性工作。（4）工傷保險與工傷預防相結合的原則。即將工傷保險基金中一定的費用轉向改善生產環境，加強對勞動衛生與安全保護的科研，以及對防止重大傷亡事故人員的獎勵等。（5）工傷保險與職業康復相結合的原則。
6、什麼是“補償不究過失”原則？
“補償不究過失”是指職業傷害事故發生後，不管過失、責任在誰，都要照章給予負傷者以生活保障。但是，經濟補償是一回事，調查和弄清事故發生原因，查明真相和後果，是另一回事，是一個問題的兩個側面，補償了經濟收入不等於不再追究責任所在。
7、哪些情形認定為工傷？
職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；
（二）工作時間前後在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；
（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；
（四）患職業病的；
（五）因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；
（六）在上下班途中，受到機動車事故傷害的；
（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
8、哪些情形視同工傷？
職工有下列情形之一的，視同工傷：
（一）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；
（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；
（三）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位後舊傷復發的。
職工有第（一）、（二）項情形的，按照《工傷保險條例》的有關規定享受工傷保險待遇；職工有第（三）項情形的，按照《工傷保險條例》的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
9、哪些情形不能認定為工傷？
職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
（一）因犯罪或者違反治安管理傷亡的；
（二）醉酒導致傷亡的；
（三）自殘或者自殺的。
10、提出工傷認定申請需要哪些材料？
提出工傷認定申請應當提交下列材料：
（一）工傷認定申請表；
（二）與用人單位存在勞動關係（包括事實勞動關係）的證明材料；
（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料後，勞動保障行政部門應當受理。
11、工傷申報認定程式是什麼？
（一）職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長（應當由省級勞動保障行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級勞動保障行政部門辦理。用人單位未在規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔）。
（二）用人單位未按上述規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。
（三）勞動保障行政部門受理工傷認定申請後，根據審核需要可以對事故傷害進行調查核實，用人單位、職工、工會組織、醫療機構以及有關部門應當予以協助。職業病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業病防治法的有關規定執行。對依法取得職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書的，勞動保障行政部門不再進行調查核實。
職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。
（四）勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，並書面通知申請工傷認定的職工或者其直系親屬和該職工所在單位。
勞動保障行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關係的，應當回避。
12、什麼叫勞動能力鑒定？
勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。
生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。勞動能力鑒定標準由國務院勞動保障行政部門會同國務院行政部門等部門制定。
職工發生工傷，經治療傷情相對穩定後存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。
13、怎樣進行勞動能力鑒定？
（一）勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設區的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，並提供工傷認定決定和職工工傷醫療的有關資料。
（二）省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會和設區的市級勞動能力鑒定委員會分別由省、自治區、直轄市和設區的市級勞動保障行政部門、人事行政部門、衛生行政部門、工會組織、經辦機構代表以及用人單位代表組成。
勞動能力鑒定委員會建立醫療衛生專家庫。列入專家庫的醫療衛生專業技術人員應當具備下列條件：（1）具有醫療衛生高級專業技術職務任職資格；（2）掌握勞動能力鑒定的相關知識；（3）具有良好的職業品德。
（三）設區的市級勞動能力鑒定委員會收到勞動能力鑒定申請後，應當從其建立的醫療衛生專家庫中隨機抽取3名或者5名相關專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見。設區的市級勞動能力鑒定委員會根據專家組的鑒定意見作出工傷職工勞動能力鑒定結論；必要時，可以委託具備資格的醫療機構協助進行有關的診斷。設區的市級勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內作出勞動能力鑒定結論，必要時，作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30日。勞動能力鑒定結論應當及時送達申請鑒定的單位和個人。
（四）申請鑒定的單位或者個人對設區的市級勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結論為最終結論。
（五）勞動能力鑒定工作應當客觀、公正。勞動能力鑒定委員會組成人員或者參加鑒定的專家與當事人有利害關係的，應當回避。
（六）自勞動能力鑒定結論作出之日起1年後，工傷職工或者其直系親屬、所在單位或者經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以申請勞動能力復查鑒定。
14、工傷保險基金由哪些專案構成？
工傷保險基金由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險基金的其他資金構成。
15、工傷保險基金如何管理？
工傷保險基金按以支定收、收支基本平衡的原則統一管理，存入社會保障基金財政專戶，用於《工傷保險條例》規定的工傷保險待遇、勞動能力鑒定以及法律、法規規定的用於工傷保險的其他費用的支付。任何單位或者個人不得將工傷保險基金用於投資運營、興建或者改建辦公場所、發放獎金，或者挪作其他用途。
工傷保險基金應當留有一定比例的儲備金，用於統籌地區重大事故的工傷保險待遇支付；儲備金不足支付的，由統籌地區的人民政府墊付。儲備金占基金總額的具體比例和儲備金的使用辦法，由省、自治區、直轄市人民政府規定。
16、職工因工負傷可享受什麼醫療待遇？
（一）職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療，享受工傷醫療待遇。
職工治療工傷應當在簽訂服務協定的醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。
治療工傷所需費用符合工傷保險診療專案目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療專案目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院行政部門、藥品監督管理部門等部門規定。
職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發給住院伙食補助費；經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。
工傷職工治療非工傷引起的疾病，不享受工傷醫療待遇，按照基本醫療保險辦法處理。
工傷職工到簽訂服務協定的醫療機構進行康復性治療的費用，符合國家規定的藥品診療專案、住院服務標準的，從工傷保險基金中支付。
（二）工傷職工因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。
17、職工在工傷醫療期間享受什麼工資福利待遇？
職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級後，停發原待遇，按照有關規定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿後仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。
生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。
18、工傷護理費的標準是什麼？
工傷職工已經評定傷殘等級並經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。
生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統籌地區上年度職工月工資的50%、40%或者30%。
19、一級至四級傷殘享受什麼待遇？
職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關係，退出工作崗位，享受以下待遇：
（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為24個月的本人工資，二級傷殘為22個月的本人工資，三級傷殘為20個月的本人工資，四級傷殘為18個月的本人工資；
（二）從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低於當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額；
（三）工傷職工達到退休年齡並辦理退休手續後，停發傷殘津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低於傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。
職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。
20、五級、六級傷殘享受什麼待遇？
職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：
（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資。
（二）保留與用人單位的勞動關係，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，並由用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低於當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。
經工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關係，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。
21、七級至十級傷殘享受什麼待遇？
職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資，八級傷殘為10個月的本人工資，九級傷殘為8個月的本人工資，十級傷殘為6個月的本人工資；
（二）勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。
22、職工工傷復發怎麼辦？
工傷職工工傷復發，確認需要治療的按照《工傷保險條例》的規定，享受相應的醫療、差旅、配置輔助器具、工資福利等方面的待遇。
23、職工因工死亡，怎樣計發喪葬補助費、供養親屬撫恤金和一次性傷亡補助金？
職工因工死亡，其直系親屬按照下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金：
（一）喪葬補助金為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資；
（二）供養親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高於因工死亡職工生前的工資。供養親屬的具體範圍由國務院勞動保障行政部門規定；
（三）一次性工亡補助金標準為48個月至60個月的統籌地區上年度職工月平均工資。具體標準由統籌地區的人民政府根據當地經濟、社會發展狀況規定，報省、自治區、直轄市人民政府備案。
傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致傷亡的，其直屬親屬享受第（一）、（二）、（三）項規定的待遇。
一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿後死亡的，其直系親屬可以享受第（一）項、第（二）項規定的待遇。
24、傷殘津貼、撫恤金、護理費怎樣調整？
傷殘津貼、供養親屬撫恤金、生活護理費由統籌地區勞動保障行政部門根據職工平均工資和生活費用變化等情況適時調整。調整辦法由省、自治區、直轄市人民政府規定。
25、職工因工外出期間失蹤的，工傷保險待遇怎樣處理？
職工因工外出期間發生事故或者在搶險救災中下落不明的，從事故發生當月起3個月內照發工資，從第4個月起停發工資，由工傷保險基金向其供養親屬按月支付供養親屬撫恤金。生活有困難的，可以預支一次性工亡補助金的50%。職工被人民法院宣告死亡的，按照《工傷保險條例》中職工因工死亡的規定處理。
26、出現哪些情況，停止享受工傷保險待遇？
工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：
（一）喪失享受待遇條件的；
（二）拒不接受勞動能力鑒定的；
（三）拒絕治療的;
（四）被判刑正在收監執行的。
27、單位變更的，工傷保險怎樣處理？
用人單位分立、合併、轉讓的，承繼單位應當承擔原用人單位的工傷保險責任；原用人單位已經參加工傷保險的，承繼單位應當到當地經辦機構辦理工傷保險變更登記。
用人單位實行承包經營的，工傷保險責任由職工勞動關係所在單位承擔。
職工被借調期間受到工傷事故傷害的，由原用人單位承擔工傷保險責任，但原用人單位與借調單位可以約定補償辦法。
企業破產的，在破產清算時優先拔付依法應由單位支付的工傷保險待遇費用。
28、職工被派遣出境工作的，工傷保險怎麼處理？
職工被派遣出境工作，依據前往國家或者地區的法律應當參加當地工傷保險的，參加當地工傷保險，其國內工傷保險關係中止；不能參加當地工傷保險的，其國內工傷保險關係不中止。
29、職工再次發生工傷，傷殘津貼怎樣算？
職工再次發生工傷，根據規定應當享受傷殘津貼的，按照新認定的傷殘等級享受傷殘津貼待遇。
30、什麼是工傷殘廢等級證書？
工傷殘廢等級證書是我國工傷保險管理的一種有效形式，是指企業傷殘職工在醫療終結或者醫療期滿後，或者傷情處於相對穩定狀態時，由用人單位提出評殘申請，勞動鑒定機構做出傷殘等級鑒定後，發給傷殘人員的傷殘等級證明檔。證書統一印製，傷殘人員憑證享受各項保險待遇。
31、什麼是殘廢等級？
指職工因工負傷或因病、非因工負傷所造成的殘廢程度。殘廢等級大致可分為三種：（1）完全喪失勞動能力，飲食起居需要人扶助的；（2）完全喪失勞動能力，飲食起居不需要人扶助的；（3）部分喪失勞動能力，尚能從事某些工作的。目前執行的評定依據是1996年3月18日國家技術監督局GB/T16180—1996《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》。
32、什麼是一次性傷殘補助金？
一次性傷殘補助金是工傷保險待遇的一種，是對因工傷致殘的勞動者給予的一次性職業傷害補償，給付標準依據勞動鑒定機構評定的傷殘等級，最多為傷殘職工本人24個月的工資。
33、領取一次性工亡補助金的順序是什麼？
目前領取一次性工亡補助金的順序是：（1）無配偶的發給子女和父母（包括養父母，下同）；（2）無父母的發給子女和配偶；（3）既有父母又有配偶、子女的，父母、配偶按每人係數1、子女按每人係數1.3的比例分配；（4）既無父母又無配偶的，發給其子女；（5）無父母、配偶、子女的，發給祖父母或16周歲以下的弟妹或供養的其他親屬；（6）生活在一起的其他親屬。
34、工傷保險經辦機構的職責是什麼？
經辦機構具體承辦工傷保險事務，履行下列職責：
（一）根據省、自治區、直轄市人民政府規定，徵收工傷保險費；
（二）核查用人單位的工資總額和職工人數，辦理工傷保險登記，並負責保存用人單位繳費和職工享受工傷保險待遇情況的記錄；
（三）進行工傷保險的調查、統計；
（四）按照規定管理工傷保險基金的支出；
（五）按照規定核定工傷保險待遇；
（六）為工傷職工或者其直系親屬免費提供諮詢服務。
35、哪些情形可以申請行政復議？
有下列情形之一的，有關單位和個人可以依法申請行政復議；對復議決定不服的，可以依法提起行政訴訟：
（一）申請工傷認定的職工或者其直系親屬、該職工所在單位對工傷認定結論不服的；
（二）用人單位對經辦機構確定的單位繳費費率不服的；
（三）簽訂服務協定的醫療機構、輔助器具配置機構認為經辦機構未履行有關協議或者規定的；
（四）工傷職工或者直系親屬對經辦機構核定的工傷保險待遇有異議的。
36、挪用工傷保險基金怎樣處罰？
單位或者個人違反規定挪用工傷保險基金，構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分或者紀律處分。被挪用的基金由勞動保障行政部門追回，併入工傷保險基金；沒收的違法所得依法上繳國庫。
37、《工傷保險條例》對工傷保險責任部門及其責任人員有哪些處罰性規定？
（一）勞動保障行政部門工作人員有下列情形之一的，依法給予行政處分；情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任：（1）無正當理由不受理工傷認定申請，或者弄虛作假將不符合工傷條件的人員認定為工傷職工的；（2）未妥善保管申請工傷認定的證據材料，致使有關證據滅失的；（3）收受當事人財物的。
（二）經辦機構有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他責任人員依法給予紀律處分；情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任；造成當事人經濟損失的，由經辦機構依法承擔賠償責任：（1）未按規定保存用人單位繳費和職工享受工傷保險待遇情況記錄的；（2）不按規定核定工傷保險待遇的；（3）收受當事人財物的。
（三）從事勞動能力鑒定的組織或者個人有下列情形之一的，由勞動保障行政部門責令改正，並處2000元以上1萬元以下的罰款；情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任：（1）提供虛假鑒定意見的；（2）提供虛假診斷證明的；（3）收受當事人財物的。
38、瞞報少繳工傷保險費怎樣處罰？
用人單位瞞報工資總額或者職工人數的，由勞動保障行政部門責令改正，並處瞞報工資數額1倍以上3倍以下的罰款。
39、騙取工傷保險基金怎樣處罰？
用人單位、工傷職工或者其直系親屬騙取工傷保險待遇，醫療機構、輔助器具配置機構騙取工傷保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，並處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
40、未參加工傷保險單位的職工發生工傷，應享受什麼待遇？
用人單位依照規定應當參加工傷保險而未參加的，由勞動保障行政部門責令改正；未參加工傷保險期間用人單位職工發生工傷的，由該用人單位按照《工傷保險條例》規定的工傷保險待遇專案和標準支付費用。