工傷事故報告表格參考

傷亡者姓名

性別

身份證號

進廠日期

單位名稱

單位編號

入住醫院

名冊頁碼

事故發生時間

年月日時分

單位事故報告

事故責任傷亡情況單位蓋章年月日

社保部門收單確認

單位簽收

蓋章

簽名

收件日期年月

日期年月日

此表一份經社會保險部門於收到此報告當日在社保部門收單確認一欄蓋章後交單位保存作申領待遇憑2 診日起15天內交社會保險部門逾期不報送的所發生的工傷待遇由單位支付證另一份由單位經辦人在單位簽收一欄簽名後由社會保險部門保存說明1 單位在發生工傷事故後及時到當地社會保險部門領取此表一式兩份填寫並於事故發生日職業病自確